Carcinomul vezicii urinare este a unsprezecea cea mai frecventa tumoare din lume.

In Statele Unite este al patrulea cel mai frecvent la barbati si al noualea la femei. Este de 3 ori mai frecventa la barbati. Este de doua ori mai frecventa la barbatii albi decat la barbatii de culoare si de 1,5 ori mai frecvent la femeile albe. De asemenea, este o boala care afecteaza cel mai adesea oamenii incepand cu deceniul al saselea. Incidenta sa este mai mare in mediul urban decat in ​​mediul rural. Majoritatea tumorilor vezicii urinare sunt carcinoame cu celule tranzitionale.

Etiopatogenie

S-a descoperit ca mai multi agenti cancerigeni actioneaza asupra ADN-ului. Perioada medie dintre expunere si boala neoplazica este de 18 ani. Fumatul este cel mai mare factor de risc, cu un impact clar asupra dezvoltarii cancerului de vezica cu celule tranzitorii, intr-o relatie liniara in functie de numarul de tigari fumate pe zi. Alti factori sunt expunerea profesionala la amine aromatice (naftilamina, benzidina si benzen), gaze de ardere si aldehide cum ar fi acroleina. De asemenea, consumul prelungit de fenacetina si clornafazina are un impact asupra dezvoltarii acestei boli. Soferii de vehicule grele, zugravii, lucratorii din industria pielariei, metalurgica, hartiei si curatatorie chimica prezinta un risc mai mare, din cauza expunerii la compusii mentionati.

In cele din urma, infectia cronica si Schistosoma hematobium cresc riscul de a dezvolta carcinom cu celule scuamoase al vezicii urinare. Alimentele prajite si bogate in grasimi sunt un alt factor de risc. Vitamina A poate juca un rol protector.

Tabloul clinic

La diagnostic, 75% dintre tumori sunt superficiale, 20% pana la 25% sunt invazive si 5% pana la 20% sunt metastatice. Hematuria este principalul semn de prezentare in 80% pana la 90% din cazuri. Exista de obicei simptome iritative ale urinare inferioare. In functie de locatie si adancime, pot aparea obstructii ureterale si afectarea functiei renale sau dureri osoase din cauza bolii metastatice. 60% din carcinoamele vezicale diagnosticate initial sunt bine sau moderat diferentiate, superficiale. 75% pana la 80% dintre carcinoamele vezicii urinare tind sa reapara, majoritatea recidivelor apar in primul an. Daca recidiva apare in primele trei luni, este considerata un semn de prognostic prost.

Carcinomul in situ este o tumoare de grad inalt; poate fi focala sau difuza si are o mare tendinta de a deveni invaziva. Zece la suta dintre pacientii cu tumora papilara superficiala dezvolta cancer invaziv sau metastatic, iar 25% dintre pacienti au initial cancer de vezica urinara de grad inalt, invaziv muscular.

Clasificare histopatologica

Consensul Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) si al Societatii Internationale de Patologie (ISUP), pentru clasificarea neoplaziei uroteliale cu celule tranzitionale a vezicii urinare (1998).

Normal

hiperplazie plata hiperplazie. Hiperplazia papilara.

Leziuni plate cu atipie

Atipie reactiva inflamatorie. Atipii de semnificatie necunoscuta. Displazie (neoplazie intrauroteliala de grad scazut). Carcinom in situ (neoplazie intrauroteliala de grad inalt).

Neoplasme papilare

Papiloame. Papiloame inversate.Neoplasm papilar urotelial de grad scazut (Grad nuclear I). Carcinom urotelial papilar de grad inalt (gradul II, gradul III moderat sau nuclear, pleomorfism marcat).

Neoplasm invaziv

Invazia laminei propria. Invazia musculara proprie (muschiul detrusor).

Clasificarea tumorilor vezicii urinare

Neoplasme epiteliale

neoplasm cu celule tranzitorii

  • Papilom – inversat – exofitic
  • Carcinom – Grad scazut – Grad ridicat

Carcinom in situ

Variante ale carcinomului cu celule tranzitionale

  • Cu formare cu aspect glandular laminar.
  • Cu formarea cuiburilor.
  • Carcinom sarcomatoid.
  • Carcinom cu celule tranzitionale cu HCG.
  • Tip micropapilar.
  • Cu stroma cu celule fusiforme, cu celule gigantice osteoclastice, cu celule clare, cu celule hepatoide, cu celule rabdoide.

Carcinom cu celule scuamoase

  • carcinom verrucos.

Carcinom de tip mixt

Adenocarcinom

  • Carcinom cu celule inelare.
  • Carcinom cu celule clare.
  • si carcinom de tip tumorala viloasa.

Carcinom cu celule mici

  • Carcinosarcom.
  • Neoplasme rare: Tumora carcinoida Melanom Carcinom limfoepitelial Carcinom plasmacitoid si Carcinom cu celule gigantice si carcinom fuziform Tumora rabdoida.

Neoplasme non-epiteliale

  • Tumori mezenchimale: benigne, maligne.
  • Feocromocitom (paragangliom).
  • limfom.
  • Plasmacitom.
  • Neoplasme cu celule germinale.

Diagnostic

Examene de laborator

Analiza de urina: cautati microhematurie.

Citologia urinara: trebuie sa fie in serie (3 probe). Deosebit de util in tumorile de grad inalt si cancerul in situ.

Fosfataza alcalina: utila pentru studiul metastazelor osoase.

Imagistica

  • Ecografia renala si urinara: permite depistarea dilatatiei renale secundare obstructiei ureterale din cauza maselor vezicale si a maselor intravezicale.
  • Urografia excretorie: asemanatoare celei precedente, desi nu este foarte sensibila la depistarea maselor intravezicale; permite vizualizarea morfologiei arborelui urinar. Ar trebui efectuat la pacientii cu hematurie sau dovezi cistoscopice de cancer de vezica urinara
  • Radiografia toracica: pentru studiul metastazelor pulmonare.
  • CT abdominopelvin: este un complement, odata diagnosticata tumora vezicala. Permite o aproximare a gradului de invazie.
  • Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) nu este mai utila decat CT in masele vezicii urinare. Este mai sensibil decat scintigrafia osoasa si CT osoase pentru determinarea metastazelor osoase.
  • Scanarea osoasa: rareori dezvaluie boala metastatica atunci cand exista niveluri normale de fosfataza alcalina seric. Cistoscopie Toti pacientii la care se suspecteaza prezenta unei tumori vezicale trebuie supusi cistoscopiei atente, cu biopsii ale leziunilor suspecte. In timpul acestei examinari, trebuie facuta spalarea vezicii urinare pentru a preleva o proba pentru citologia urinara. Cartografierea vezicii urinare are urmatoarele indicatii: 1. Daca s-a luat in considerare o cistectomie partiala. 2. In prezenta citologiei de grad inalt, cand nu se observa nicio tumoare la cistoscopie sau daca toate leziunile par a fi tumori superficiale de grad scazut.

Tratament

Abordarea terapeutica a cancerului vezicii urinare depinde in primul rand de stadiul si gradul. intentia este curativa pentru starile T0, Tis, Ta, T1, T2, T3a, T3b si o mica minoritate de pacienti T4. Pentru restul starilor clinice, intentia tratamentului este paliativa.

A. Tumori superficiale (Ta, T1a)

Tratamentul adecvat pentru boala superficiala este controversat deoarece rata de progresie catre boala invaziva musculara este extrem de variabila, variind de la 2% la 38%. Prin urmare, este crucial sa se identifice markerii de prognostic pentru acest grup eterogen pentru a-i defini pe cei care necesita tratament agresiv (cistectomie radicala) si, prin urmare, pentru a imbunatati rezultatele tratamentului primar.

Este util sa definiti riscurile astfel:

Pacienti cu risc scazut cu tumori solitare cu pTa de grad scazut primar sau recurent.

Pacienti cu risc intermediar cu tumori multiple primare sau recurente pTa de grad scazut sau o tumoare solitara de grad scazut pT1.

Pacienti cu risc inalt cu pT1 de grad inalt, pTa de grad inalt, carcinoame primare sau recurente si primare sau multiple recurente in situ sau carcinom primar sau concomitent in situ, mai mari de 3 cm si supraexpresie p53.

Tratamentul primar al tumorilor superficiale este rezectia transuretrala (TUR), in care tumora vizibila trebuie rezecata si baza ei fulgurata adecvat. Anterior, trebuie efectuata palparea bimanuala sub anestezie pentru a evalua posibilitatea infiltratiei, precum si cartografierea vezicii urinare constand intr-o biopsie a partii laterale, anterioare, posterioare, trigonului, colului vezicii urinare, uretrei prostatice si a zonei adiacente celei laterale, anterioare, si peretii posteriori.leziunea(le) tumorii. La sfarsitul rezectiei, trebuie efectuata o noua palpare bimanuala a vezicii urinare.

Pacientii cu risc scazut trebuie urmariti cu cistoscopie trimestriala. Pentru pacientii cu risc intermediar, imunoterapia BCG intravezicala este superioara chimioterapiei in ceea ce priveste timpul liber de boala. Datele sunt prea limitate pentru a stabili ca BCG poate preveni invazia musculara. Pentru pacientii cu risc ridicat exista un consens ca atunci cand se ia in considerare terapia intravezicala, BCG este tratamentul de electie.

Terapie intravezicala:

– BCG : Se efectueaza schema Lamm: o instilare saptamanala a 120 mg BCG in 50 ml x 6 saptamani; daca cistoscopia sau citologia sunt negative, instilatiile trebuie repetate la 3 si 6 luni timp de trei saptamani, iar apoi la fiecare 6 luni, tot timp de trei saptamani, pe o perioada totala de 3 ani.

– Mitomicina C : 40 mg saptamanal, dizolvata in 40 ml SSN pentru instilare saptamanala, timp de 8 saptamani si apoi 40 mg lunar timp de 10 luni.

Rata de raspuns intre terapia intravezicala cu BCG si mitomicina C este similara ca recidive si progresie, dar efectele sistemice si locale sunt mai scazute cu mitomicina C (nivelul de evidenta 1). Intentia tratamentului este vindecarea si supravietuirea globala la 5 ani este intre 80-90%.

Tumora reziduala

Se efectueaza o noua RTU si ulterior terapie intravezicala cu BCG sau Mitomicina C. Daca nu exista raspuns, sau daca exista progresie spre invazie musculara, este indicata cistectomia radicala. Intentia tratamentului este vindecarea. Rata de supravietuire la 5 ani este de ordinul 80-90% (nivelul de evidenta 2).

Cancer in situ

Se dezvolta ca o leziune precursoare a unui carcinom papilar si solid. Celulele tumorale sunt identificate prin citologie inainte ca leziunea sa poata fi vizualizata si pot fi simptomatice (CIS primar). Aceste celule pot fi observate si la pacientii cu o tumoare evidenta sau ulterior rezectiei transuretrale a unei tumori superficiale (CIS secundar).

Diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie.

Tratamentul se stabileste astfel:

  1. Rezectia transuretrala completa a tumorii papilare sau solide. Tratament de inductie cu BCG, timp de sase saptamani. Citologia ar trebui efectuata de preferinta prin spalare sau barbotare pentru a produce exfoliere. Daca citologia si cistoscopia sunt pozitive, pacientul este condus la cistectomie si rezectia ureterelor distale. Uretrectomia trebuie efectuata daca exista dovezi de implicare a uretrei prostatice sau a gatului vezicii urinare la femei.
  2. Daca citologia si cistoscopia sunt negative dupa BCG, se preleveaza biopsii multiple prin rezectie transuretrala si daca rezultatele sunt negative pentru tumora se va efectua un regim de intretinere cu BCG.
  3. Cand cistoscopia este negativa si citologia este pozitiva, se va preleva citologie individuala din fiecare ureter. Daca este negativ, va fi controlat cu urografie la fiecare sase luni.

Monitorizarea se va face pe termen nelimitat, cu cistoscopie la trei luni in primul an si apoi la sase luni.

Carcinomul tranzitional al prostatei are o incidenta mai mica de 2%. Poate fi gasit concomitent cu carcinomul vezical in 40% din cazuri. Este mai frecventa la pacientii cu carcinom extins in situ, in colul vezicii urinare, in uretere si dupa esecul tratamentului intravezical.

Daca exista recidiva sau progresie, cu boala musculo-invaziva care poate aparea in 4% din Ta si 25% din T1, tratamentul de urmat este cistectomia radicala cu intentie curativa.

B. Tumori invazive ale vezicii urinare (T2, T3, T4, N0 M0)

Tratamentul sau standard este cistectomia radicala, care la barbatii fara implicarea tumorala a uretrei prostatice, include vezica urinara, grasimea perivesicala, veziculele seminale, prostata, ganglionii iliaci si obturatori; cand exista implicarea tumorala a uretrei prostatice, trebuie efectuata uretrectomia totala.

La femei, consta in exenteratie pelvina anterioara cu rezectie extinsa a vezicii urinare si uretrei, uterului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginului si ganglionilor iliaci si obturatori. Au fost dezvoltate si perfectionate tehnicile de derivatie urinara continentala si neovezicile ortotopice. Cresterea acestui management chirurgical radical al carcinomului vezicii urinare invazive a imbunatatit semnificativ calitatea vietii.

Ramurile sunt de diferite feluri:

a- Conducte: ileale si colonice. b- Ureterosigmoidostomie. c- Rezervoare continentale. d- Neovezici ortotopice.

Rezectia transuretrala este indicata pentru leziunile mici unice (T2), desi eficacitatea sa este mai mica decat in ​​cazul unui management chirurgical mai agresiv. Necesita un control post-tratament foarte atent.

Chistectomia partiala este, de asemenea, rezervata unui grup foarte selectat de pacienti cu urmatoarele afectiuni:

  • Tumora invaziva un singur muschi.
  • Nicio dovada de cancer in situ.
  • Nu exista antecedente de rezectie tumorala transuretrala.
  • De asemenea, fara compromisuri ale trigonului sau gatului vezicii urinare.
  • Minim 1,5-2 cm margine fara tumora.

Radioterapia radicala se efectueaza cu radioterapie externa (70 Gy), sau radioterapie interstitiala, sau radioterapie externa plus radioterapie interstitiala.

Conservarea vezicii urinare

Unii pacienti selectati cu tumori mici, localizate, invazive, stadiul T2 si/sau care nu accepta interventia chirurgicala radicala, pot fi luati in considerare pentru tratament combinat cu chimioterapie si radioterapie.

Terapia neoadjuvanta

– Doar cisplatina este listata ca radiosensibilizant; radioterapia este administrata in patru domenii, inclusiv intreaga vezica urinara, prostata proximala sau vagin si limfatice pelvine, cu o doza totala de 39,6 Gy si o doza zilnica de 1,8 Gy in fiecare dintre cele cinci fractiuni pe saptamana. Concomitent, pacientii trebuie sa primeasca cisplatina 100 mg/m2 IV in zilele 1 si 22. La patru saptamani de la intreruperea tratamentului, se efectueaza o reevaluare urologica sub anestezie, cistoscopie cu biopsie a locului tumorii primare si citologie urinara. Daca aceasta este negativa, se administreaza un impuls final la o doza totala de 64,8 Gy si se face o a treia doza similara de cisplatina in prima zi a terapiei de consolidare a radioterapiei. Polichimioterapia neoadjuvanta este mai morbida si include: cisplatina, metotrexat si vinblastina CMV:

– Cisplatina 70 mg/m2, IV, ziua 1 Metotrexat 30 mg/m2, IV, zilele 1 si 8. Vinblastina 4 mg/m2, IV, zilele 1 si 8.

Schema la fiecare 21 de zile timp de doua cicluri si Cisplatina si radioterapia concomitenta au fost continuate.

Cealalta schema de polichimioterapie neoadjuvanta este Metotrexat, Vinblastina, Doxorubicina si Cisplatina (M-VAC) in urmatoarele doze care se repeta la fiecare 28 de zile timp de doua cicluri si se continua cu Cisplatina si radioterapie concomitenta.

– MVAC

Metotrexat 30 mg/m2, IV, zilele 1, 15 si 22. Vinblastina 3 mg/m2, IV, zilele 2, 15 si 22. Doxorubicina 30 mg/m2, IV, ziua 2; Cisplatina* 70 mg/m2,IV, ziua 2

Tumori cu afectare a ganglionilor limfatici sau metastaze:

N1: La acesti pacienti este mai utila chimioterapia adjuvanta cu schema CMV sau M-VAC, dupa ce s-a efectuat cistectomia radicala.

N2 si N3 Chistectomie simpla (neradicala) paliativa. In cazuri selectate chimioterapie adjuvanta.

Tumori cu boala metastatica:

Intentia tratamentului este paliativa; au fost observate raspunsuri de pana la 30% la chimioterapia MVAC sau CMV.

Radioterapia cancerului vezicii urinare

Avantaje

Creste probabilitatea de eradicare a tumorii reziduale dupa chimioterapie

Doza mai mare poate fi directionata catre volumul cu risc ridicat sau boala reziduala cunoscuta

Rata de control local este crescuta cu tehnicile cu radiatii ionizante